医疗费合理性的法医学鉴定探讨(2)
3 医疗费合理性的审查原则
3.1 科学依据原则
一般情况下,侵权行为直接导致的伤害以及因此产生的并发症、后遗症的相关医疗费均认定为合理医疗费。判断该部分医疗费是否合理的原则主要有以下4个方面:
第一,应参考相关法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范、常规进行认定,即索赔的诊疗项目所产生的费用应有相关诊疗规范、常规所支持,如临床路径、临床诊疗指南、医学教科书等均可作为鉴定的参考依据。鉴定过程中重点审查一些治疗手段、药物是否具有临床指征、是否有发生的必要,医疗行为是否存在保守型治疗或过度医疗的现象,同时也要掌握一定程度医疗自由裁量的合理范围,符合诊疗常规的“同病不同治”现象是合理的[5]。
第二,《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条规定:“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任”。故“当时的医疗水平”是评价医疗机构诊疗是否得当的基本标准,鉴定人在进行医疗费合理性鉴定时,亦应基于当时的医疗水平进行评价。但是,目前医学科学发展迅速,关于治疗的新技术、新药物等不断产生,而现有的法律、法规及诊疗规范、常规等一般存在滞后性,并不能涵盖目前全部的诊疗。笔者认为,对于有证据证明已得到医学界普遍认可的相关治疗所产生的费用亦应认定为合理。
第三,应根据国家和其所在地的医保标准区分甲类、乙类、自费药物以及相关辅助器具等来评判医疗费的合理性。在鉴定实践中,部分同行认为[6]:符合基本医疗保险的甲类药品,应予全部支持;相应的甲类药物疗效不佳,或病情需要联合配伍的乙类药物,应予全部支持,而不必要的但尚符合适应证的乙类药物,可支持其药费的50%;没有同类甲、乙类药物,又属于适应证的自费类药物,应支持其药费的30%,而对于有相应疗效的甲、乙类药,或不符合适应证的自费药,均不予支持。
第四,对于超规范、超路径等没有任何依据的治疗费用或过度检查导致的医疗费增加,或因医院违反诊疗常规给伤者造成损害导致的医疗费增加,应属不合理医疗费。笔者认为鉴定人只需在鉴定意见中列出相应的费用即可,至于该部分费用应由哪方承担属于法律审判范畴,不属于司法鉴定范畴,不应在鉴定意见书中提及。
3.2 合理医疗期原则
合理医疗期,即人体损伤医疗终结期限[7],是指损伤后经治疗达到临床治愈或伤病情况稳定的时间,包括对损伤当时的伤情、损伤后的并发症及后遗症等进行正常治疗所需的时间。在合理医疗期内,伤者所受损伤的相关医疗费应认定为合理,超出合理医疗期的费用应予剔除。关于合理医疗期的认定,应遵循个性化为主、循证化为辅的原则,即依据病历记载的伤者实际伤情、临床治疗、伤情进展及恢复情况综合认定,合理医疗期应以病历记载的临床治愈时间为准。例如某伤者因损伤住院3个月,但经审查病历材料,其在最后1个月住院期间并未产生任何治疗及检查项目,则应考虑伤者存在“挂床”治疗情况,最后1个月的住院费用应予剔除。若病历记载的伤情进展情况在时间上欠连续,则可参照相应标准规定的“一般医疗期”进行认定。
3.3 病历记载与诊疗项目相对应原则
最高人民法院《关于贯彻执行〈中华人民共和国民法通则〉若干问题的意见(试行)》第144条规定:“医药治疗费的赔偿,一般应以所在地治疗医院的诊断证明和医药费、住院费的单据为凭。应经医务部门批准而未获批准擅自另找医院治疗的费用,一般不予赔偿;擅自购买与损害无关的药品或者治疗其他疾病的,其费用则不予赔偿”。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定:“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证,结合病历和诊断证明等相关证据确定”。综上,受害方索赔的医疗费项目应有医院的医嘱、处方、诊断证明等相佐证,其自行购买的药品等费用一般不予认定合理。
3.4 伤病共存评判原则
伤病共存问题是医疗费合理性鉴定的重点和难点,也是最易引起争议的方面。很多鉴定人在鉴定过程中或法官在审案过程中均认为只要是与损伤无关的自身疾病所产生的医疗费一律不予认定合理;外伤加重了自身疾病的,一律根据外伤参与程度来认定合理医疗费的比例。此种观点乍看合理,但是笔者认为,在某些情况下,合理医疗费比例并不完全等同于损伤参与度。例如:(1)伤者甲,既往患有糖尿病、高血压,伤前规律服药治疗,病情控制良好,无需每日监测血压、血糖。本次外伤导致骨折需行内固定手术,但损伤应激等使其伤后血压、血糖不稳定,为使伤者具备手术条件,医院予每日监测血糖、血压,并调整相关药物以有效控制血糖、血压水平。从伤病关系角度讲,伤者所患糖尿病、高血压与本次损伤之间不存在因果关系,但是因治疗外伤的需要,使伤者检查及治疗糖尿病及高血压的费用较伤前增加。笔者认为,增加的这部分费用不应全部由伤者承担,应根据情况给予部分费用合理的认定。(2)伤者乙,65岁,外伤后出现腰部疼痛、活动受限、下肢麻木等症状,经检查诊断为腰椎间盘突出,医院予行椎板减压内固定术。经审阅影像学资料,伤者存在椎间盘退行性病变及小关节增生改变,追问病史,其伤前仅偶有轻微腰痛,不影响日常生活,且未进行过任何治疗。经伤病关系、参与程度鉴定,认定本次外伤加重了伤者的临床症状,外伤参与程度为次要因素。但从医疗费合理性比例角度分析,笔者认为多数老年人均存在不同程度的脊柱退行性病变,症状轻微的多无需特别治疗。本例伤者是因为外伤使其症状加重才需要进行相关检查及治疗,此种情况治疗腰椎间盘突出的医疗费应予部分认定合理。
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