我院慢性肾功能不全患者合理用药情况调查及典
慢性肾功能不全是由于各种原发性或继发性肾脏 疾病致使肾脏发生进行性损害,从而出现代谢产物潴留、酸碱平衡及水电解质平衡紊乱等一系列症状的临床综合征[1-2]。肾功能受损时,药物的吸收、分布、代谢、排泄及机体对药物的敏感性均可发生改变,从而影响药物浓度、疗效及安全性[3],此时合理用药显得尤为重要。现拟回顾本院2017年1月-2018年6月1023例次慢性肾功能不全患者病历,对其药物使用情况及典型案例进行分析,旨在探讨慢性肾功能不全患者药物应用的特点及其合理性,为临床合理用药提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
资料来源于本院2017年1月-2018年6月诊断为慢性肾功能不全的出院患者病例,共计1023例次。其中男性671例次(占65.59%),女性352例次(占34.41%),年龄最小23 岁,最大89 岁。
1.2 方法
借助逸曜合理用药管理系统,以诊断为“慢性肾功能不全”“慢性肾脏病”“CKD”“慢性肾功能衰竭”“尿毒症”等关键词为索引,在医院病案工作站中检索出目标病例,记录患者的性别、年龄、体重、血清肌酐浓度以及用药情况。以药品说明书、《中华人民共和国药典·临床用药须知》(2015年版)、《马丁代尔药物大典》(原著第37 版)、《新编药物学》(第17 版)、《中国医师药师临床用药指南》(第2 版)、《国家抗微生物治疗指南》(第2 版)、《肾功能不全患者治疗临床药师指导手册》以及相关疾病诊疗指南等对慢性肾功能不全患者的用药合理性进行评价,采用Microsoft Excel 2010 软件计算不合理用药科室、不合理用药类型及药物类别的累计构成比,并分别进行帕累托图绘制分析。临床上用内生肌酐清除率(Ccr)来反应肾小球滤过率(GFR),应用以下公式计算:Ccr(mL·min-1)=[(140-年 龄)×体重(kg)×88.4]/[72×血清肌酐浓度(μmol·L-1)](男),Ccr(女)=Ccr(男)×0.85[4]。
2 结果
2.1 不合理用药科室构成比及帕累托图
1023例慢性肾功能不全患者中,314例存在不合理用药问题,不合理率为30.69%。不合理用药科室分布方面,肾病科不合理用药问题最多,占不合理用药例数的29.30%;肾病科、心血管内科、泌尿外科、呼吸内科、重症医学科不合理用药问题突出,累计构成比在80.57%,占主要因素(见表1及图1)。
2.2 不合理用药类型构成比及帕累托图
不合理用药类型方面,用法用量不适宜所占的比例最大,占32.17%;其次为遴选药物不适宜,占21.97%;溶媒选择不适宜亦占有较大比例(17.83%)。上述3 种类型构成不合理用药的主要因素,应引起临床医师及药师的足够重视(见表2及图2)。
2.3 不合理药物分类的构成比及帕累托图
不合理药物分类方面,抗菌药物、心血管系统用药、中药注射剂、呼吸系统用药构成不合理药物分类的主要因素。由于大多数抗菌药物在体内主要经肾脏排出,且临床应用广泛,故所占比例最大,为35.67%(见表3及图3)。
表1 不合理用药科室的构成比及因素类型Tab1 Irrational medication use in different departments注:A 类为0~80%;B 类为80%~90%;C 类为90%~100%。Note:Class A is 0~80%;class B is 80%~90%;class C is 90%~100%.科室(department)因素类型(factor)肾病科 92 29.30 29.30 A心血管内科 47 14.97 44.27泌尿外科 38 12.10 56.37呼吸内科 30 9.55 65.92重症医学科 25 7.96 73.89内分泌科 21 6.69 80.57 B消化内科 17 5.41 85.99老年病科 15 4.78 90.76 C普通外科 11 3.50 94.27血液内科 10 3.18 97.45其他 8 2.55 100.00合计 314 100.00例数(n)构成比(composition ratio)/%累计构成比(cumulative composition ratio)/%
图1 不合理用药科室的帕累托图Fig1 Pareto chart of irrational medication department
3 典型案例分析
3.1 用法用量不适宜
3.1.1 药物剂量不适宜 如患者,男性,89 岁,体质量65 kg,以“慢性肾脏病3 期,急性肠炎”为主要诊断入院,入院时查血肌酐105 μmol·L-1,给予左氧氟沙星注射液0.6 g ivgtt qd。左氧氟沙星主要以原形经肾脏排泄,肾功能减退时排泄减少,依据《国家抗微生物治疗指南》(第2 版)[5],可通过减量的方式进行剂量调整:Ccr >50~90 mL·min-1,无需调整剂量;Ccr 在20~50 mL·min-1,调整剂量为正常人剂量的50%;Ccr <20 mL·min-1时,调整剂量为正常人剂量的25%~50%。患者Ccr 为38.83 mL·min-1,建议左氧氟沙星首次剂量0.6 g ivgtt qd,以快速达到有效血药浓度,缩短达到稳态浓度时间,减少药物低浓度时诱导耐药菌的产生[6];次日起改为0.3 g ivgtt qd。
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