我院慢性肾功能不全患者合理用药情况调查及典(3)
3.3 溶媒选择不适宜
如患者,男性,85 岁,体质量57 kg,以“慢性肾脏病5 期,冠心病,慢性心功能不全 心功能Ⅳ级,高血压3 级(很高危)”入院,患者平时规律血液透析,入院后查血肌酐为395 μmol·L-1(Ccr 9.76 mL·min-1),给予呋塞米注射液20 mg 溶于5%葡萄糖注射液250 mL ivgtt qd 治疗肾衰竭引起的水肿性疾病。呋塞米注射液为碱性较高的钠盐注射液,pH 在8.5~9.5;而葡萄糖注射液为酸性溶液,pH 在3.2~5.5,两者不宜配伍,否则析出沉淀,建议将葡萄糖注射液改为氯化钠注射液。 又如患者,男性,76 岁,体质量66 kg,以“慢性肾脏病5 期,肾性贫血”入院,入院后查肌酐为414 μmol·L-1(Ccr 12.55 mL·min-1), 血 红 蛋 白78 g·L-1,血清铁蛋白48 ng·mL-1,转铁蛋白饱和度11%,给予蔗糖铁注射液100 mg 溶于5%葡萄糖注射液100 mL ivgtt biw 治疗缺铁性贫血。说明书明确规定蔗糖铁注射液的溶剂为氯化钠注射液,该药是一种胶体溶液,而胶体中必须有少量电解质的存在,以维持溶液稳定,其正负电荷组成胶粒的双电层结构,使疏水胶粒带一定电荷而达到一定程度的稳定作用[12]。
3.4 药品剂型或给药途径不适宜
如患者,女性,69 岁,体质量65 kg,以“多囊肾,慢性肾脏病4 期”入院,入院后查血肌酐为185 μmol·L-1(Ccr 为25.69 mL·min-1),胸部正位片示两下肺少许慢性炎性病变、陈旧病变心影轻度增大,给予硫酸沙丁胺醇注射液0.4 mg 及盐酸氨溴索注射液30 mg 溶于0.9%氯化钠注射液2 mL 压缩雾化,bid。依据《雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识》[13],静脉制剂中含有防腐剂,如酚、亚硝酸盐等吸入后可诱发哮喘发作;此外,非雾化制剂的药物无法达到雾化颗粒要求,从而导致无法通过呼吸道清除,可能在肺部沉积,进而增加肺部感染的发生率,故不推荐静脉制剂替代雾化制剂使用,建议换用硫酸沙丁胺醇雾化溶液等雾化制剂。
又如患者,女性,60 岁,体质量60 kg,以“慢性肾脏病5 期,肾性贫血”入院,入院后查血肌酐为420 μmol·L-1(Ccr 为11.77 mL·min-1),给 予 维生素K1注射液30 mg 溶于5%葡萄糖注射液250 mL ivgtt qd。一般情况下,维生素K1注射液宜采用皮下注射或肌内注射,仅对重症患者推荐采用静脉注射。CFDA 病例报告分析显示,95.3%的严重不良反应/事件为静脉途径给药,说明静脉应用该药可能增加严重不良反应发生的风险[14]。究其原因,可能与辅料中的吐温-80 容易引起类过敏反应有关。因此,建议仅在病情严重时采用静脉滴注给药,并严格控制给药速度,不应超过1 mg·min-1。
3.5 联合用药不适宜
如患者,男性,67 岁,体质量73 kg,因“右侧第一跖指关节疼痛2 周”为主诉入院,肾功能示尿蛋白(+),血肌酐153 μmol·L-1(Ccr 为42.84 mL·min-1),血尿酸为619 μmol·L-1,入院诊断为痛风性肾病。医师给予碳酸氢钠片1 g po tid 及塞来西布胶囊200 mg po bid 治疗后,患者疼痛症状缓解,后给予别嘌醇片100 mg po tid 抑制尿酸生成。患者既往有高血压病史,自备卡托普利片12.5 mg po tid 控制血压。尽管别嘌醇与ACEI 类药物合用时药代动力学并未发生变化,但研究资料表明,两者联合使用时超敏反应增加,尤其是肾损伤的患者可能发生严重的皮肤损害[15]。建议将卡托普利片换为ARB 类药物氯沙坦钾片口服,氯沙坦钾片不但能降低血压,同时能起到促使尿酸排泄的作用[16]。
3.6 存在禁忌证用药
如患者,男性,71 岁,体质量75 kg,以“慢性肾脏病5 期,高脂血症”入院,患者平时规律血液透析治疗,入院时查血肌酐367 μmol·L-1,总胆固醇7.24 mmol·L-1,三酰甘油2.17 mmol·L-1,给予瑞舒伐他汀钙片(可定)10 mg po qd。该患者肌酐清除率为19.19 mL·min-1,本品说明书明确指出,严重肾功能损害的患者(肌酐清除率<30 mL·min-1)禁用。研究表明,与健康志愿者相比,严重肾功能损害患者的血药浓度增加3 倍,其代谢物的血药浓度增加9 倍,而血液透析患者的稳态血药浓度较健康受试者高约50%。
3.7 其他
如给药频次不当:患者,女性,38 岁,体质量62 kg,以“慢性肾脏病5 期,肾性贫血”入院,入院后查肌酐300 μmol·L-1,血红蛋白59 g·L-1,给予蔗糖铁注射液100 mg 溶于0.9%氯化钠注射液 ivgtt qd 治疗缺铁性贫血。研究表明[17-18],由于蔗糖铁分子量较大,加之铁剂本身对静脉血管刺激性大,如选择的静脉给药部位在短时期内反复多次穿刺容易出现药物渗漏;此外,若两次输注时间间隔过短或超过每周3 次使用时,容易引起静脉炎。建议给药频次不超过每周3 次。
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