我院慢性肾功能不全患者合理用药情况调查及典(2)
3.1.2 应调整至透析后给药 如患者,女性,68 岁,体质量51 kg,以“慢性肾脏病5 期,泌尿道感染”入院,入院后查血肌酐为489 μmol·L-1,尿培养出超广谱β-内酰胺酶大肠埃希菌,对美罗培南敏感,医师给予注射用美罗培南0.5 g ivgtt qd。患者目前每周3 次规律血液透析中,计算Ccr 为7.73 mL·min-1,由于美罗培南主要经肾脏排泄,肾功能不全的患者需根据肌酐清除率调整给药剂量及给药间隔;且该药分子量相对较小(相对分子质量为383.5 道尔顿)[7],蛋白结合率低,约为2%,容易经过血液透析清除[8],故透析日应备注透析后给药。
表2 不合理用药类型的构成比及因素分型Tab2 Composition ratio and factor classification of irrational drug use types注:A 类为0~80%;B 类为80%~90%;C 类为90%~100%。Note:Class A is 0~80%;class B is 80%~90%;class C is 90%~100%.不合理用药类型(types of irrational use of drugs)因素类型(factor type)用法用量不适宜 101 32.17 32.17 A遴选药物不适宜 69 21.97 54.14溶媒选择不适宜 56 17.83 71.97药品剂型或给药 途径不适宜例数(n)构成比(composition ratio)/%累计构成比(cumulative composition ratio)/% 38 12.10 84.08 B联合用药不适宜 24 7.64 91.72 C存在禁忌证用药 17 5.41 97.13其他 9 2.87 100.00合计 314 100.00
图2 不合理用药类型的帕累托图Fig2 Pareto chart of irrational drug types
3.1.3 透析后应额外追加而未追加 如患者,男性,44 岁,体质量66 kg,以“慢性肾脏病5 期,2 型糖尿病,肺部感染”入院,患者平时规律血液透析,入院后查胸部CT 示右下肺炎症,血肌酐为531 μmol·L-1,计算Ccr 为14.68 mL·min-1,医师给予注射用哌拉西林他唑巴坦2.25 g ivgtt q12 h 治疗肺部感染。《中国医师药师临床用药指南》及药品说明书指出,血液透析患者除医院获得性肺炎的剂量为2.25 g q8 h 外,其他所有适应证的最大剂量为2.25 g q12 h;但是,由于血液透析可清除给药剂量的30%~40%,因此建议血液透析当日每次透析结束后另加本品0.75 g。
3.2 遴选药物不适宜
如患者,女性,55 岁,体质量50 kg,以“慢性肾脏病5 期,肾性贫血,腹痛:胆囊结石 胆囊积液”入院,患者平时规律腹膜透析,入院时查血肌酐618 μmol·L-1(Ccr 7.08 mL·min-1),给予复方氨基酸注射液(18AA-I)250 mL ivgtt qd。该药属于平衡性氨基酸,所含氨基酸种类较多,而多数氨基酸主要通过肝肾进行代谢和排泄,故这类氨基酸禁用于严重肝肾功能不全的患者。此外,当患者出现慢性肾衰竭时,体内大多数必需氨基酸需要浓度下降,而非必需氨基酸的血药浓度正常或升高[9]。因此,对于此类患者,在选用氨基酸时要求必需氨基酸与非必需氨基酸的比例大于1,如复方氨基酸注射液(9AA)、复方氨基酸注射液(18AAN),可使机体下降的必需氨基酸血药浓度恢复[10]。
表3 不合理药物分类的构成比及因素分型Tab3 Composition ratio and factor classification of unreasonable drug categories注:A 类为0~80%;B 类为80%~90%;C 类为90%~100%。Note:Class A is 0~80%;class B is 80%~90%;class C is 90%~100%.因素类型(factor type)抗菌药物 112 35.67 35.67 A心血管系统用药 57 18.15 53.82中药注射剂 41 13.06 66.88呼吸系统用药 31 9.87 76.75内分泌系统 29 9.24 85.99 B消化系统用药 17 5.41 91.40 C血液系统用药 11 3.50 94.90维生素、电解质及营养类药物不合理药物种类(unreasonable drug categories)例数(n)构成比(composition ratio)/%累计构成比(cumulative composition ratio)/% 9 2.87 97.77其他 7 2.23 100.00合计 314 100.00
图3 不合理用药分类的帕累托图Fig3 Pareto chart of classification of irrational drug use
又如患者,男,35 岁,体质量70 kg,以“原发性高血压3 级(极高危),慢性肾脏病4 期”入院,入院后测血压152/95 mmHg,尿常规示尿蛋白(++),血生化示血肌酐396 μmol·L-1(Ccr 22.83 mL·min-1),给予贝那普利片10 mg po qd 及氢氯噻嗪片12.5 mg po qd 联合降压治疗。依据《高血压合理用药指南》[11],高血压并肾功能不全患者伴大量蛋白尿时,目标血压可控制在130/80 mmHg 以下,且推荐首选ACEI 或ARB类药物,但对于肾功能受损严重者,如血肌酐>265.2 μmol·L-1时宜慎用,因其可导致血肌酐进一步增高以及诱发高钾血症。此时宜选用二氢吡啶类钙通道阻滞剂,该类药物除降压作用外,还具有延缓肾功能恶化的肾脏保护作用。此外,本例患者Ccr <30 mL·min-1,氢氯噻嗪可能难以起效,故可将噻嗪类利尿剂改为袢利尿剂。因此,建议将降压药物调整为二氢吡啶类钙通道阻滞剂,如硝苯地平控释片及呋塞米片联合降压治疗。
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